Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes - ein Update
Derzeit kommt es in Deutschland pro Jahr zu etwa 30.000 Rupturen des vorderen Kreuzbandes. Die Folge ist meist eine chronische Instabilität (nach vorne und in der Rotation), so dass häufig Meniskus-, Knorpelläsionen und schließlich die Arthrose folgen. Durch einen Kreuzbandersatz wird diese Instabilität behoben und in der Regel eine Wiederherstellung der Sportfähigkeit erreicht. Dennoch finden sich auch im Verlauf der operierten Patienten Arthrosezeichen, somit ist die Ruptur des vorderen Kreuzbandes eine schwerwiegende Verletzung, die eine präarthrotische Deformität darstellt.Über den Zeitpunkt der Operation wurde bereits berichtet. Neuere Studien zeigen, dass Sportler, die innerhalb von 3 Monaten nach Trauma versorgt wurden, ein höheres postoperatives Aktivitätsniveau bei weniger Meniskusläsionen aufweisen als Patienten, die erst nach einem Jahr versorgt wurden.
Bezüglich der Transplantatwahl kommen neben den Hamstrings (Semitendinosus-/Gracilissehne) der Patellasehnen- und der Quadricepssehnenersatz in Frage. Synthetische Bänder werden heute aufgrund schlechter Ergebnisse nicht mehr verwendet. Andere autologe Transplantate oder Allografts sind speziellen Zentren vorbehalten. Über die Auswahl des Transplantates wurde an anderer Stelle bereits ausführlich berichtet.
Anerkannte Operationstechnik ist im Allgemeinen die arthroskopische Durchführung der vorderen Kreuzbandersatzplastik. Die derzeit am häufigsten verwendete Methode ist die sogenannte Einbündel-Rekonstruktion („single bundle“). Bei korrekter Anlage der Bohrkanäle und entsprechender Fixation lassen sich langfristig gute Ergebnisse erzielen. Entscheidend ist die Platzierung im Ursprungsbereich des vorderen Kreuzbandes oberschenkelwärts (femoral) ausreichend weit hinten (dorsal), da vordere Platzierungen zu Beugehemmungen und Streckinstabilitäten führen. Wichtig ist außerdem eine ausreichend seitliche (laterale) Platzierung. Ein zu steiler Transplantatverlauf (11 Uhr bzw. 1 Uhr Position bzw. im ungünstigsten Fall eine „high noon“-Position) führt zu einer Rotationsinstabilität. Daher ist auf eine 2 Uhr bzw. 10 Uhr Positionierung der Bohrkanäle zu achten. Unterschenkelwärts (tibial) ist die ansatznahe Bohrkanalpositionierung zu wählen, damit in freier Streckung das Transplantat kein sogenanntes „Notch-Impingement“ (Streckdefizit aufgrund einer Transplantateinengung) verursacht.
Die Doppelbündelrekonstruktion („double bundle“) wird in letzter Zeit zunehmend propagiert. Anatomisch besteht das originäre vordere Kreuzband aus 2 Bündeln, einem kräftigeren anteromedialen und einem posterolateralen Strang, welche bei Beugung und Streckung unterschiedlich anspannen. Biomechanisch lässt sich ein Stabilitätsvorteil vor allem in der Rotationsebene nachweisen.
Dennoch zeigen derzeitige klinische Scores keine Überlegenheit dieser sehr anspruchsvollen Technik, die ein höheres Fehlerpotential, einen zusätzlichen Bohrkanal und erhebliche höhere Kosten durch die doppelte Implantatfixierung verursachen. Daher ist die Einbündeltechnik immer noch als Standardoperationstechnik anzusehen.
Bei der Fixierung werden gelenknahe und gelenkferne Techniken eingesetzt. Femoral ist zusätzlich auch eine Transfixation im Bohrkanal durchführbar. Weiterhin werden indirekte (über Naht/Tape via Fixationsbutton, Staple oder Schraube) von direkten Fixationen im Bohrkanal (Interferenzschrauben) unterschieden. Indirekte, gelenkferne Fixationen bieten eine hohe Ausreißfestigkeit und maximalen Kontakt zwischen Transplantat und Knochen. Als Nachteil werden Elongationen (Bungee-Effekte) des Transplantates aufgrund der Länge des Verankerungskonstruktes beschrieben. Direkte, gelenknahe Fixationen bieten eine höhere Steifigkeit des gesamten Konstrukts und eine bessere Einheilung. Nachteilig sind allerdings mögliche Transplantatsschäden durch die Schrauben selbst sowie schwierige Revisionsbedingungen. Eine Hybridfixation vereint die Vorteile beider Verankerungstechniken mit hoher Primärstabilität. Bei der Transfixationstechnik ist eine Verankerung im femoralen Bohrkanal mit hoher Primärstabilität zu erzielen.
Eine implantatfreie Verankerung („pressfit-Verankerung“) ist bei der Patellasehnenrekonstruktion mittels Knochenblöcken möglich, allerdings ist die Primärstabilität geringer als bei einer Interferenzschraubenversorgung.
Das Team von SPORTHOMEDIC steht Ihnen für Fragen gerne zur Verfügung.